Акт документальной проверки правильности,полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) в фонды обязательного медицинского страхования

Приложение 3
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 1996 г. Nо. 23
АКТ Nо. ______
ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ПРАВИЛЬНОСТИ, ПОЛНОТЫ И
СВОЕВРЕМЕННОСТИ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (ПЛАТЕЖЕЙ)
В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
"__"____________ 199_ г.
(дата составления акта)
Мною (нами) ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
на основании Поручения ______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
территориального фонда   обязательного  медицинского  страхования  от
"___"________ 199___ г.  Nо. _____ в присутствии ____________________
_____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя плательщика)
проведена проверка  расчетов  с  фондами  обязательного  медицинского
страхования _________________________________________________________
(наименование плательщика)
Регистрационный Nо. _______________. ИНН Nо. _______________________,
расчетный (текущий) счет Nо. ________________________________________
в банке _____________________________________________________________
МФО ________________________________________________________________.
Для проверки предъявлены следующие документы:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Настоящая проверка   правильности,   полноты  и  своевременности
перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование   проведена   за   период   с  "___"________ 199__ г.  по
"___"_________ 199__ г.
Установленная дата  уплаты  страховых взносов согласно Извещения
страхователю ____________________________.
Результаты проверки (приложение 1 к акту проверки):
+-------------------------------+
¦  Федеральный  ¦Территориальный¦
¦  фонд ОМС     ¦фонд ОМС       ¦
+---------------+---------------¦
- доначислено страховых взносов с   ¦               ¦               ¦
сокрытых или заниженных сумм, с     ¦               ¦               ¦
которых должны начисляться          ¦               ¦               ¦
плательщиками страховые взносы      ¦               ¦               ¦
+---------------+---------------¦
- просроченная задолженность по     ¦               ¦               ¦
страховым взносам (недоимка)        ¦               ¦               ¦
+---------------+---------------¦
- начислено пени по сроку _____,    ¦               ¦               ¦
всего                               ¦               ¦               ¦
+---------------+---------------¦
- сумма штрафных санкций, всего     ¦               ¦               ¦
+---------------+---------------¦
в т.ч.:                             ¦               ¦               ¦
- штраф за отказ от регистрации     ¦               ¦               ¦
+---------------+---------------¦
- штраф за сокрытие (занижение)     ¦               ¦               ¦
суммы страховых взносов             ¦               ¦               ¦
+---------------+---------------¦
- штраф за непредставление в        ¦               ¦               ¦
установленные сроки расчетной       ¦               ¦               ¦
ведомости по страховым взносам      ¦               ¦               ¦
(платежам)                          ¦               ¦               ¦
+---------------+---------------¦
Задолженность за фондами ОМС:       ¦               ¦               ¦
+---------------+---------------¦
- учитывается в счет будущих        ¦               ¦               ¦
платежей                            ¦               ¦               ¦
+---------------+---------------¦
- подлежит возврату                 ¦               ¦               ¦
+-------------------------------+
Предложения по результатам проверки:
Руководствуясь статьей 27 Закона РФ "О  медицинском  страховании
граждан в   РФ",   предлагается  перечислять  в  10-дневный  срок  до
"___"_____________ 199__ г.:
на счет  территориального  фонда (филиала) обязательного медицинского
страхования в _______________________________________________________
(наименование учреждения банка)
сумма, всего _____________ руб., в том числе недоимка __________ руб.
пени ______________________ руб.,  штраф _______________________ руб.
на счет  Федерального  фонда обязательного медицинского страхования в
_____________________________________________________________________
(наименование учреждения банка)
сумма, всего ________________ руб., в том числе недоимка _______ руб.
пени _________________________ руб., штраф _____________________ руб.
В случае   неперечисления  в  указанный  срок  эти  суммы  будут
взысканы в бесспорном порядке.
Замечания плательщика по результатам проверки:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Проверяющие:                   Руководитель:
___________________            __________________
(подпись)                       (подпись)
___________________
(подпись)
штамп ФОМС                        М.П.
Главный (старший) бухгалтер
___________________________
(подпись)
Один экземпляр акта
плательщиком получен
"___"___________ 199__ г.
___________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)

Скачать документ: Акт документальной проверки правильности,полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) в фонды обязательного медицинского страхования на нашем сайте