Быстрая связь



свернуть

Акт о страховом случае




АКТ No._______
О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
Составлен _________________________    _________________________
(число, месяц, год)        (указать, кем составлен)
Страховой организации ______________________________ при участии
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя. совершеннолетнего члена
______________________________, проживающего по адресу: _____________
его семьи, доверенного лица)
лица, виновного в причиненном ущербе, или его представителя _________
_______________________________________________________, а также двух
(наименование организации, адрес, фамилия, имя, отчество)
приглашенных лиц,  присутствующих при осмотре поврежденного  средства
транспорта:
1. _____________________________,     2. ___________________________,
(фамилия, имя, отчество)             (фамилия, имя, отчество)
проживающего ___________________      проживающего __________________
(адрес)                              (адрес)
________________________________      _______________________________
на основании заявления ______________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя,
_______________________________
члена семьи, доверенного лица)
от _________________    _________________ 19__ г.
(число)              (месяц)
На основании документов установлено:
II. Средство транспорта __________________ _____________________
(вид)           (марка, модель)
год выпуска  _________,  государственный  номерной  знак ___________,
технический паспорт    серии    ___________    No._________,    выдан
"___"_________ 19__ г., кузов No.__________, двигатель No.__________,
пробег ____________  км,  страховое  свидетельство  серии  __________
No.________, процент  износа по договору страхования _____________ %,
повреждено (похищено) в результате __________________________________
(указать страховое событие)
на _________________________________ в __________ час __________ мин.
(место повреждения или похищения)
________________  ________________ 19__ г.
(день)            (месяц)
Средством транспорта управлял _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющийся _________________________________________________________.
(собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.)
Удостоверение на право управления ______________________________
(каким  видом  транспорта,
___________________ выдано _________________ "___"___________ 19__ г.
категория)                     (кем)
серия ___________ номер __________.
Доверенность на     право     управления    (распоряжения)    от
"___"__________ 19__ г. выдана ______________ No. по реестру ________
(кем)
сроком на ___________________.
(срок доверенности)
О страховом случае заявлено ___________________________________.
(указать, когда и куда)
II. Сведения о повреждении средства
транспорта
+-------------------------------------------------------------------+
¦ No.¦Наимено-   ¦Степень, ха-  ¦Вид требуе- ¦Единица  ¦ Количество ¦
¦ п/п¦вание   и  ¦рактер и пло- ¦мого ремонта¦измере-  ¦            ¦
¦    ¦модель     ¦щадь повреж-  ¦(окраска или¦ния (шт.,¦            ¦
¦    ¦уничтожен- ¦дения  частей,¦замена)     ¦кв.м, м  ¦            ¦
¦    ¦ных,  пов- ¦деталей и при-¦            ¦и т.д.)  ¦            ¦
¦    ¦режденных  ¦надлежностей  ¦            ¦         ¦            ¦
¦    ¦и  похищен-¦              ¦            ¦         ¦            ¦
¦    ¦ных частей,¦              ¦            ¦         ¦            ¦
¦    ¦деталей,   ¦              ¦            ¦         ¦            ¦
¦    ¦принадлеж- ¦              ¦            ¦         ¦            ¦
¦    ¦ностей     ¦              ¦            ¦         ¦            ¦
+----+-----------+--------------+------------+---------+------------¦
¦ 1  ¦     2     ¦      3       ¦     4      ¦    5    ¦     6      ¦
+-------------------------------------------------------------------+
Наименование   и   объем  работ  по   спасанию,  приведению    в
порядок   и   транспортировке   до    ближайшего  ремонтного   пункта
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
III. Сведения об остатках и их стоимости
+--------------------------------------------------------------------
¦ No.¦ Наименование  ¦Количество,  ¦Вид требуемого¦ Стоимость     ¦
¦ п/п¦остатков,  год-¦шт.          ¦ремонта для   ¦единицы в новом¦
¦    ¦ных  для  даль-¦             ¦приведения  в ¦состоянии      ¦
¦    ¦нейшего исполь-¦             ¦пригодное сос-¦               ¦
¦    ¦зования,  и ра-¦             ¦тояние        ¦               ¦
¦    ¦бот по приведе-¦             ¦              ¦               ¦
¦    ¦нию их  в поря-¦             ¦              ¦               ¦
¦    ¦док            ¦             ¦              ¦               ¦
+----+---------------+-------------+--------------+---------------+--
¦ 1  ¦       2       ¦       3     ¦      4       ¦       5       ¦
+--------------------------------------------------------------------
+-------------------------------------------------------------------+
¦Стоимость всех¦Стоимость всех   ¦Расходы на ремонт¦Стоимость остат-¦
¦остатков      ¦остатков с учетом¦поврежденных     ¦ков за вычетом  ¦
¦(гр.3 х гр.5) ¦износа           ¦съемных деталей  ¦расходов на ре- ¦
¦              ¦                 ¦                 ¦монт            ¦
¦              ¦                 ¦                 ¦(гр.7 No. гр.8) ¦
¦              ¦                 ¦                 ¦                ¦
¦              ¦                 ¦                 ¦                ¦
¦              ¦                 ¦                 ¦                ¦
+--------------+-----------------+-----------------+----------------¦
¦      6       ¦        7        ¦        8        ¦       9        ¦
+-------------------------------------------------------------------+
И т о г о  стоимость остатков _______________________.
Печать страховой организации   ______________________________________
(указать должность)
страховой организации
______________________________________
(подпись)
Страхователь _________________________
(подпись)
Лицо,  виновное  в  причинении ущерба,
или его представитель
______________________________________
(подпись)
Приглашенные лица:
1. ___________________________________
(подпись)
2. ___________________________________
(подпись)
IV. Исчисление суммы ущерба
+--------------------------------------------------------------------
¦Стоимость средства транспорта¦Стоимость ¦Дополнительные расходы   ¦
¦                             ¦ремонта по¦                         ¦
¦                             ¦смете  с  ¦                         ¦
¦                             ¦учетом %  ¦                         ¦
¦                             ¦износа на ¦                         ¦
¦                             ¦запасные  ¦                         ¦
¦                             ¦части     ¦                         ¦
+-----------------------------+----------+-------------------------+-
¦В новом  ¦процент  ¦стоимость¦          ¦на транс-¦на изго-¦прочие¦
¦состоя-  ¦износа на¦с учетом ¦          ¦портиров-¦товление¦      ¦
¦нии, ис- ¦день за- ¦износа   ¦          ¦ку       ¦фотогра-¦      ¦
¦ходя из  ¦ключения ¦         ¦          ¦         ¦фий     ¦      ¦
¦государ- ¦договора ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦
¦ственных ¦         ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦
¦розничных¦         ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦
¦цен      ¦         ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦
+---------+---------+---------+----------+---------+--------+------+-
¦    1    ¦    2    ¦    3    ¦    4     ¦    5    ¦   6    ¦   7  ¦
+--------------------------------------------------------------------
+-------------------------------------------------------------------+
¦  Стоимость остатков с учетом    ¦ Сумма ущерба при уничтожении:   ¦
¦расходов на ремонт (итог гр.9    ¦   гр.3+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8;     ¦
¦        III раздела)             ¦ при повреждении:                ¦
¦                                 ¦   гр.4+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8;     ¦
¦                                 ¦ при похищении: гр.3             ¦
+---------------------------------+---------------------------------¦
¦                8                ¦                9                ¦
+-------------------------------------------------------------------+
И т о г о ______________________________________
Документ  из  ведомства:  гидрометеослужбы,  пожарного  надзора,
милиции следственных или судебных органов __________________________.
Запрошен _______________________________________ 19__ г.
(день, месяц)
Получен ________________________________________ 19__ г.
(день, месяц)
V. Расчет страхового возмещения
Страховые суммы по средству транспорта ________________________.
Сумма ущерба по средству транспорта (гр.9 табл. IV) ___________.
Сумма страхового возмещения (равна  сумме  ущерба,  но  не  выше
соответствующей страховой суммы):
по средству транспорта ________________________________________.
по страхованию жизни страхователя ___________________ и водителя
_____________________.
Общая сумма выплаты: __________________________________________.
Расчет составил: _________________________ страховой организации
(должность)
_____________________.
(фамилия, инициалы)
"___"__________ 19__ г.                                  Подпись
Заявление получено                              Код документа
"___"___________ 19__ г.
и зарегистрировано
в журнале ____________________
(подпись лица,
______________________________
зарегистрировавшего заявление)
В страховую организацию __________________
от  страхователя  ( члена  его  семьи  или
доверенного лица) _______________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего ____________________________.
(адрес)


Скачать документ: Акт о страховом случае на нашем сайте


client

Предложение на Июль

+ 1 кандидат бесплатно




Современный дизайн

Наши ИТ решения обладают современным и грамотно выполненным дизайном

Умная реклама

Всё реклама проверяется в ручную, используя последние алгоритмы яндекса

Товары из Китая

Мы с лёгкостью доставим любой товар из китая прямо вам на склад

Товары из европы

Нам санкции не помеха если вашему бизнесу нужен товар из Европы

Карта mastercard без санкций

Мы оформим Вам карту с который вы сами без труда будете покупать в Мире

Удобная коммуникация

Мы на связи используя мессенджеры, телефон или Email

Поиск сотрудников

Вы не знаете с чего начать, не беда мы Вам поможем

Бесконечные возможности

С нами Вы можете решить любой вопрос и в любой точке РФ

24/7 Живая поддержка

Другой часовой пояс для нас не беда, мы всегда на связи


  • Быстрая связь



Познакомьтесь с руководством нашей команды мы всегда открыты для новых решений и инновационных подходов

Директор по развитию

Александр Сечин

Директор по развитию

Финансовый директор

Алескей Мешков

Финансовый директор

Технический директор

Настас Александр

Технический директор

Арт-директор

Евгения Кекина

Арт-директор


Оставьте свои данные и мы свяжемся в течение 15 минут
 

Свяжитесь с нами!


ООО "ДC Сервис"

ИНН 9718033062

ОГРН 5167746244199


+7 (499) 390-70-36

+7 (495) 000-00-00

info@2r2.ru


117405, Москва, варшавское шоссе 56 стр 1