Акт специального расследования несчастного случая

Приложение 5
к Приказу Гособразования СССР
от 01.10.90 Nо. 639
АКТ
СПЕЦИАЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
__________________________________________________________________
(группового, со смертельным исходом)
происшедшего "___"_______ 199__ г. в ___ час. ___ мин.
с ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пострадавшего)
_____________________________________________________________________
(класс, группа, наименование учреждения, вышестоящего
_____________________________________________________________________
органа управления образованием)
Комиссия, назначенная _______________________________________________
(приказ руководителя органа управления
_____________________________________________________________________
образованием 2 и 3 уровней управления , ректора вуза)
в составе председателя ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,
_____________________________________________________________________
место работы)
и членов комиссии ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,
_____________________________________________________________________
место работы)
с участием приглашенных специалистов ________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________
занимаемая должность, место работы)
произвела в  период  с  "___"________  по "___"________ 199__ г.
специальное расследование и составила настоящий Акт.
--------------------------------
2-й  уровень  управления  -  органы  управления образованием
союзных республик.
3-й уровень   управления   -   органы   управления  образованием
автономных  республик,   областные,   краевые,   главные   управления
образования Мосгорисполкома и Ленгорисполкома.
I. Сведения о пострадавшем (пострадавших)
Фамилия, имя,  отчество, год рождения, класс, группа учреждения,
время прохождения обучения,  инструктажа,  проверки знаний по технике
безопасности (правилам поведения).
--------------------------------
Если расследуется групповой несчастный случай,  то в разделе
I  акта  специального  расследования указываются сведения отдельно по
каждому пострадавшему.
II. Обстоятельства несчастного случая
Несчастный случай с ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
произошел при _______________________________________________________
(проводимое мероприятие)
Следует дать  краткую  характеристику   места,   где   произошел
несчастный  случай,  указать,  какие  опасные и вредные факторы могли
воздействовать на пострадавшего;  описать  действия  пострадавшего  и
других    лиц,    связанных    с    несчастным    случаем,   изложить
последовательность событий.  Указать,  что предшествовало несчастному
случаю,  как  протекал  учебно-воспитательный процесс,  кто руководил
этим  процессом,  что  произошло  с  пострадавшим.  Указать  характер
травмы,  степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые
по оказанию первой помощи пострадавшему.
III. Причины несчастного случая
Следует указать основные технические и  организационные  причины
несчастного    случая    (допуск    к    работе    необученных    или
непроинструктированных  лиц,   неисправность   оборудования,   машин,
механизмов,    отсутствие   руководства,   надзора   за   проведением
учебно-воспитательного процесса); изожить, какие конкретно требования
законодательства  о  труде,  должностных  инструкций  по  безопасному
проведению   работ,   мероприятий   нарушены    (дать    ссылку    на
соответствующие   статьи,   параграфы,  пункты),  а  также  нарушения
государственных стандартов;  указать, какие опасные и вредные факторы
превышали допустимые нормы или уровни.
IV. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
Мероприятия, предложенные комиссией,  могут быть изложены в виде
таблицы по прилагаемой форме.
+-------------------------------------------------------------------+
¦    Наименование мероприятия     ¦ Срок исполнения ¦  Исполнитель  ¦
+---------------------------------+-----------------+---------------¦
¦                                 ¦                 ¦               ¦
¦                                 ¦                 ¦               ¦
¦                                 ¦                 ¦               ¦
¦                                 ¦                 ¦               ¦
¦                                 ¦                 ¦               ¦
¦                                 ¦                 ¦               ¦
¦                                 ¦                 ¦               ¦
¦                                 ¦                 ¦               ¦
¦                                 ¦                 ¦               ¦
+-------------------------------------------------------------------+
V. Заключение комиссии о лицах, допустивших нарушения
правил охраны труда и техники безопасности
В этом  разделе  следует указать нарушения правил охраны труда и
техники безопасности и назвать лиц,  ответственных за свои действия и
бездействие,  которые  привели к несчастному случаю,  указать статьи,
параграфы,  пункты законоположений,  нормативных документов по охране
труда,   должностных   инструкций,   других  нормативных  документов,
несоблюденные этими лицами.
В заключительной  части  акта дается перечень прилагаемых к нему
материалов расследования  в  соответствии   с   п.   3.5   Положения,
утвержденного ВЦСПС 13.09.90 и Гособразованием СССР 11.09.90.
Председатель комиссии ____________________________
(подпись, дата)
Члены комиссии        ____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
(подпись, дата)

Скачать документ: Акт специального расследования несчастного случая на нашем сайте