Образец. Акт о несчастном случае с учащимся (воспитанником) учреждения системы гособразования ссср
Приложение 1 к Приказу Гособразования СССР от 01.10.90 Nо. 639 Утверждаю Форма Н-2 Направляется по одному Руководитель ___________________ экземпляру: ________________________________ 1. В учреждение (подразделение), (полное наименование органа где произошел несчастный случай. управления образованием, высшего 2. В архив органа управления или среднего специального образованием (высшего или учебного заведения) среднего специального учебного ________________________________ заведения). (фамилия, имя, отчество) 3. Инспектору по охране труда и ________________________________ здоровья (начальнику отдела (подпись) охраны труда). ________________________________ 4. Пострадавшему (его родителям (дата) или лицам, представляющим его интересы). Печать АКТ Nо. _________ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С УЧАЩИМСЯ (ВОСПИТАННИКОМ) УЧРЕЖДЕНИЯ СИСТЕМЫ ГОСОБРАЗОВАНИЯ СССР (составляется в 4-х экземплярах) 1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай _____________________________________________________________________ 2. Адрес учреждения ____________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ________________________ 4. Пол "женщина", "мужчина" (подчеркнуть) ______________________ 5. Возраст (год, месяц, день рождения) _________________________ 6. Учреждение, класс (группа) (где обучается, воспитывается пострадавший) _______________________________________________________ 7. Место происшествия несчастного случая _______________________ _____________________________________________________________________ 8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный случай ___________________________________________________ 9. Инструктаж по технике безопасности: вводный инструктаж _____________________________________________ (дата проведения) инструктаж на рабочем месте ____________________________________ (дата проведения) 10. Несчастный случай произошел в __ часов __ числа __ месяца _____ года 11. Вид происшествия ___________________________________________ _____________________________________________________________________ 12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 13. Причины несчастного случая _________________________________ _____________________________________________________________________ 14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая +-------------------------------------------------------------------+ ¦Nо.¦ Наименнование ¦ Срок ¦ Исполнитель ¦Отметка о выполнении ¦ ¦п/п¦ мероприятия ¦исполнения¦ ¦ ¦ +---+----------------+----------+-------------+---------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ 15. Лица, допустившие нарушения правил охраны труда и техники безопасности ________________________________________________________ (статьи, параграфы, пункты законоположений, _____________________________________________________________________ нормативных документов, нарушенных ими) 16. Очевидцы несчастного случая ________________________________ Акт составлен в ____ часов ___ числа ____ месяца ____ года Председатель комиссии (должность) ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) Члены комиссии (должности) ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) 17. Последствия несчастного случая +-------------------------------------------------------------------+ ¦Диагноз по справке ¦ Освобожден от учебы ¦ Число дней непосещения ¦ ¦из лечебного учрежд.¦ (посещения учрежд.) ¦ учреждения (в рабочих ¦ ¦ ¦ с ____ по _________ ¦ днях) ¦ +--------------------+---------------------+------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ 17.1. Исход несчастного случая _________________________________ (пострадавший выздоровел, _____________________________________________________________________ установлена инвалидность I, II, III группы, умер) Руководитель учреждения (подразделения) ________________________________________ (подпись, расшифровка подписи) "__"________ 199_ г.
Скачать документ: Образец. Акт о несчастном случае с учащимся (воспитанником) учреждения системы гособразования ссср на нашем сайте
На бизнес агентство
Современный дизайн
Наши ИТ решения обладают современным и грамотно выполненным дизайном
Умная реклама
Всё реклама проверяется в ручную, используя последние алгоритмы яндекса
Товары из Китая
Мы с лёгкостью доставим любой товар из китая прямо вам на склад
Товары из европы
Нам санкции не помеха если вашему бизнесу нужен товар из Европы
Карта mastercard без санкций
Мы оформим Вам карту с который вы сами без труда будете покупать в Мире
Удобная коммуникация
Мы на связи используя мессенджеры, телефон или Email
Поиск сотрудников
Вы не знаете с чего начать, не беда мы Вам поможем
Бесконечные возможности
С нами Вы можете решить любой вопрос и в любой точке РФ
24/7 Живая поддержка
Другой часовой пояс для нас не беда, мы всегда на связи
Познакомьтесь с руководством нашей команды мы всегда открыты для новых решений и инновационных подходов
Александр Сечин
Директор по развитию
Алескей Мешков
Финансовый директор
Настас Александр
Технический директор
Евгения Кекина
Арт-директор
Оставьте свои данные и мы свяжемся в течение 15 минут
