Образец. Направление на обязательный предварительный медицинский осмотр

Утверждено
приказом Минздрава СССР
от 29.09.89 Nо. 555
(ред. от 05.10.95)
Штамп предприятия                  ¦  Бланк - вкладыш в медицинскую
¦  карту амбулаторного
¦з больного (ф. 025/У-87)
¦а
НАПРАВЛЕНИЕ              ¦п              ДАННЫЕ
на обязательный предварительный   ¦и обязательного предварительного
медицинский осмотр          ¦с     при поступлении на работу
¦и        медицинского осмотра
¦
Фамилия _________________________  ¦и Фамилия _______________________
Имя _____________________________  ¦  Имя ___________________________
Отчество ________________________ л¦з Отчество ______________________
Год рождения ____________________ и¦а Год рождения __________________
Характеристика рабочего места     н¦к
Приложение 1 п. п. ______________ и¦л            ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приложение 2 п. п. ______________ я¦ю       медицинской комиссии:
Подпись _________________________  ¦ч
о¦е к работе по специальности
ЗАКЛЮЧЕНИЕ              т¦н _______________________________
медицинской комиссии:        р¦и в контакте с (приложение 1
е¦я п. п. ________________________)
к работе по специальности _______ з¦        (указать полностью)
в контакте с (приложение 1        а¦с в неблагоприятных условиях
п. п. _______)                    ¦п труда (приложение 2 п. п.
в неблагоприятных условиях труда   ¦е ______________________________)
(приложение 2 п. п. ____________) ¦ц       (указать полностью)
¦и
Противопоказаний нет           ¦а       Противопоказаний нет
¦л
Место печати лечебно -             ¦и Врач - терапевт цехового
профилактического                  ¦с (территориального)
учреждения (поликлиники)           ¦т врачебного участка ____________
¦о
Главный врач МСЧ _________________ ¦в
Врач - терапевт цехового           ¦
(территориального)                 ¦
врачебного участка _______________ ¦
Дата "__"_____________ 198_ г.     ¦

Скачать документ: Образец. Направление на обязательный предварительный медицинский осмотр на нашем сайте