Образец. Запись акта о расторжении брака

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА.
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N_________
от "__"____________ 199_г.
__________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГАЮЩИХ БРАК
__________________________________________________________________
ОН                 ОНА
__________________________________________________________________
1. Фамилия
до расторжения брака,
после расторжения брака
__________________________________________________________________
2. Имя
__________________________________________________________________
3. Отчество
__________________________________________________________________
4. Время рождения                "__"____199_г. "__"____199_г.
Возраст на день
регистрации брака            Исполнилось__лет Исполнилось__лет
__________________________________________________________________
5. Национальность
__________________________________________________________________
6. Место постоянного   город (селение)____ город (селение)____
жительства (индекс,    район______________ район______________
адрес полностью)       область (край)_____ область (край)_____
республика_________ республика_________
ул._________д._кв._ ул._________д._кв._
Постоянно проживает
в данной местности     с____________199 г. с____________199 г.
__________________________________________________________________
7. Где и кем работает
(если не работает,
то указать источник
средств существования)
__________________________________________________________________
8. Образование:                высшее-1               высшее-1
(подчеркнуть)    незаконченное высшее-2 незаконченное высшее-2
среднее специальное-3  среднее специальное-3
среднее общее-4        среднее общее-4
неполное среднее-5     неполное среднее-5
начальное и ниже-6     начальное и ниже-6
__________________________________________________________________
9. Состояли в браке:           первом-1               первом-1
(подчеркнуть)               повторном-2            повторном-2
__________________________________________________________________
10. Расторгаемый брак заключен в______________________________
запись N_______ от "__"_________199_г.
__________________________________________________________________
11. Основание записи о расторжении брака:
а) совместное заявление супругов от "__"________199_г. N______
б) решение суда о расторжении брака___________________________
района (города)________________________ области (края, республики)
от "__"_____________ 199_г.
Число общих детей до 18 лет________
в) решение суда___________ района (города)____________ области
(края, республики) от "__"___________ 19__г. о признании безвестно
отсутствующим или недееспособным__________________________________
(Ф.И.О.)
г) приговор суда___________________ района(города)
_______________области (края, республики) от "__"__________ 199_г.
об осуждении______________________________________________________
(Ф.И.О)
к лишению свободы на_____ лет.
__________________________________________________________________
12. Сумма госпошлины       ___________ руб., ___________ руб.,
подлежащая взысканию       квитанция N______ квитанция N______
и отметка                  от "__"___ 199 г. от "__"___ 199 г.
об уплате.     (наименование отделения (наименование отделения
сбербанка)              сбербанка)
__________________________________________________________________
13. Документы, удостоверяющие
личность (серия, номер,
кем и когда выданы)
__________________________________________________________________
14. Подписи расторгающих
брак
(добрачные фамилии)
__________________________________________________________________
15. Выданы свидетельства      Серия____ N____  Серия____ N____
__________________________________________________________________
16. Для отметок
__________________________________________________________________
Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)
Делопроизводитель (подпись)

Скачать документ: Образец. Запись акта о расторжении брака на нашем сайте