Заявление о перемене фамилии, имени, отчества

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА
В отдел ЗАГСа администрации
Кировского р-на г.Ярославля
от Червякова Ильи Романовича,
проживающего по адресу...
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, Червяков Илья Романович,  прошу переменить мне  фамилию  на
"Романовский" в  связи  с  тем,  что  желаю  носить  фамилию деда,
фактически воспитавшего меня. О себе сообщаю следующие сведения:
Время рождения: 5 апреля 1975 г.
Место рождения: г.Ярославль
Нацинальность: русский
Семейное положение: холост
Отношение к воинской службе: невоеннообязанный
Место постоянного жительства: г.Ярославль, ул. ...
Место работы, должность: РМЗ, токарь
Сведения о детях: не имею
Под судом и следствием не находился
Фамилию, имя, отчество ранее не менял
Полный перечень местностей, в которых проживал: г.Ярославль
К ходатайству прилагаю следующие документы:
1) автобиография;
2) свидетельство о рождении (заявителя);
3) свидетельство о смерти отца - Червякова Р.А.;
4) свидетельство о рождении  матери  (удостоверяет  родство  с
дедом);
5) справка из домоуправления о совместном проживании с дедом.
Предъявляю паспорт  серии  XXI-ДА  N 555555,  выдан 20 октября
1991 г. ОВД Кировского р-на г.Ярославля.
Об ответственности за дачу ложных сведений предупрежден.
8 января 1993 г.                            Подпись

Скачать документ: Заявление о перемене фамилии, имени, отчества на нашем сайте